Apendix-2

乗組員用アンケート票

NO. ?-

機関分析システムアンケート調査票

（1）回答担当者 会社名 役職 氏名

（2）船名 船舶電話

（3）建造年日 年 月 日

（4）建造造船所

（5）船種

（6）総トン数 トン

（7）船速 KT

（8）航路 主な寄港地

（9）1航海の平均日数 日

（10）乗組員数 合計 人、構成：航海 人、機関 人、その他 人

（11）主機

メーカ 型式

馬力 ps、回転数 rpm、基筒 数、台数 台

（12）プロペラ回転数 rpm

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